최초요양 등 신청절차
- 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일이상 요양이 필요한 경우에는 사업장 관할 근로복지공단에 최초요양신청서를 제출해서 업무상 재해로 승인을 받아야 한다.
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■ 신청절차
1. 요양신청서 작성(3부작성한 후 각각 의료기관, 사업장, 사업장 관할 근로복지공단에제출)
- 피재근로자 인적사항기재, 재해발생경위
- 사업주가 확인하여 날인 (날인거부시 날인거부서 첨부)
- 의사가 초진소견서를 작성하여 의료기관장에 확인 날인
2. 근로복지공단 재해발생경위에 대한 검토
- 재해발생상황 확인
- 재해와 상병사이에 인과관계 검토
- 재해당시 임금확인
- 사업주 또는 목격자 문답과 현장확인등을 할 수 있음
- 업무상 질병인 경우 업무상질병판정위원회에서 심의한 후 승인여부를 판정함
3. 요양 승인여부 통보
- 재해가 명확한 경우 7일이내 요양승인 결정을 통보 - 불분명한 경우 추가적인 재해조사와 역할조사를 실시한 후결과를 통보
- 요양급여의 경우 요양이 승인되면 의료기관이 근로복지공단에 직접 청구해서 수령을 합니다. 다만, 부득이한 경우로
피재근로자 또는 사업주등이 먼저 치료비를 부담한 경우에는 사후에 피재자 또는 사업주가 근로복지공단에 요양비를 직접
청구해서 받을 수 있습니다. -
■ 요양비 청구방식
- 요양비청구서에 피재자의 인적사항, 재해발생일자등을 기재한다.
- 의료기관에 방문하여 요양비 성격에 따라 의사 소견과 진료비명세서, 진료비내역서를 발급받아 납부영수증과 함께 관할 근로복지공단에 제출한다.
- 사업부가 대체지급청구를 하는 경우 대체지급청구서를 추가해서 제출한다.
- 피재근로자가 요양중 의료기관을 옮기고자 할때 공단에 신청한 후 승인을 받은 후 전원 할 수 있다.
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■ 전원 사유
- 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력,시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활 치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
- 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
- 종합전문요양기관에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
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요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획서를 공단에 제출하여야 한다.
제출시기는 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전에 공단에 제출하여야 하며, 공단은 제출된 진료계획을 적절한지 자문의사에 자문을 받아 근로자 및 의료기관에 통지한다.
또한 해당 근로자의 계속 요양의 필요성을 판단하기 위하여 추가적인 진찰을 필요한 경우 특별진찰을 실시할 수 있다.
- "추가상병”이라 함은 업무상의 재해로 인하여 상병이 이미 발생하였으나 최초요양급여 신청시 발견되지 않았거나, 요양과정에서 업무상의 재해의 합병증 등으로 추가되는 상병을 말한다.
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■ 추가상병의 인정요건
근로자가 업무상 재해를 당하여 요양 중에 새로운 부상이나 질병이 발견되어 요양이 필요한 경우에 그와 같은 추가 상병까지 업무상 재해로 인정되기 위해서는 적어도 추가상병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다.
- 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
- 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
또한, 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 요양 중의 사고로 인하여 발생한 부상 또는 질병은 추가상병으로 처리한다.
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■추가상병 업무처리 절차
- 추가상병 요양급여를 신청하려는 때에는 "추가상병신청서"에 "추가상병소견서"를 첨부하여 신청하여야 한다.
- 자문의사의 자문을 받아 결정
- 다만, 2명 이상의 자문의사에게 자문을 한 결과 의견이 서로 다른 경우나 자해행위 또는 정신질환은 자문의사회의의 심의를 거쳐 결정한다.
- "재요양”이라 함은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발되거나 치유 당시보다 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우의 요양을 말한다.
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■ 재요양의 인정요건
- 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
- 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
- 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
- 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
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■ 재요양의 신청 및 처리
재해 근로자가 재요양을 신청하려는 때에는 "요양급여신청서"에 "초진소견서"와 다음 서류를 첨부하여 신청하게 하여야 한다.
- 재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우에는 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 판결문,합의서 등의 서류
- 재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받지 않은 경우에는 그 사실을 확인하는 본인의 확인서
재요양 상병 해당 전문 자문의사에게 자문의뢰 후 재요양 승인여부 결정하되, 주치의사와 자문의사의 소견이 다른 경우 특별진찰 또는 자문의사회의 심의 후 결정함